MODULO DI ISCRIZIONE AL CORSO DI SENSIBILIZZAZIONE SPINALE
Per favore riempire i seguenti campi ed inviare il modulo a: info@spinalsensitization.com
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DATI PER LA FATTURAZIONE ELETTRONICA

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Indirizzo:
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Codice Fiscale:
Indirizzo PEC:

Oppure
Codice Destinatario SDI

INFORMAZIONI PER L'ISCRIZIONE

Recapito telefonico:
Specializzandi: (Specificare la facoltą)
Specialisti: (Specificare specializzazione)
N° iscrizione ordine dei medici:
Specificare la modalitą di pagamento:(bonifico, assegno, contanti)

FATTURAZIONE
Per i bonifici La fattura verrą inviata via mail
Per i pagamenti in contanti e con assegno la fattura verrą consegnata in sede di corso.
DATI PER BONIFICO
Destinatario 
Spinal Sensitization Institute SRSL
IBAN: IT95B0200803445000103873527Banca
Unicredit Via Manzoni Napoli
Causale: Indicare la data  e la sede del corso
Specificare se si usufruisce dello sconto iscritti SIMFER